案例介紹

2020年5月，周先生在保險公司購買了一份人身意外傷害保險附加醫(yī)療保險，8月因腿部受傷入院治療，隨后向保險公司提交理賠申請。隨后公司理賠調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，門診病歷記錄腿部外傷無骨折情形，但產(chǎn)生3萬多元醫(yī)療費用，其受傷程度與花費金額明顯不符，同時客戶無法提供詳細的費用明細清單。針對此疑義，通過醫(yī)院調(diào)閱了客戶就診病歷詳情發(fā)現(xiàn)，其實際就診的還包括拔牙補牙等項目，藥費明細包括了其他的疾病用藥，最終對虛報的部分下發(fā)不予理賠的通知。

案例分析

《保險法》第二十七條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人、被保險人或者受益人有前款規(guī)定行為，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應(yīng)當退回或者賠償。”本案中周先生在保險事故發(fā)生后，虛假提供相關(guān)證據(jù)材料，夸大其保險事故的損失程度，違反保險法與保險合同相關(guān)規(guī)定，無法得到理賠。如數(shù)額較大或情節(jié)嚴重的，可根據(jù)《刑法》第一百九十八條相關(guān)規(guī)定，需要承擔相應(yīng)的刑事責任。

風險提示

一、在保險理賠過程中投保人應(yīng)當向保險人提供所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料，其所提供的證據(jù)材料應(yīng)當真實、合法、有效。若存在虛假、偽造情形，保險人經(jīng)核實后對虛報的部分不承擔責任。

二、保險消費者切莫抱有薅羊毛的僥幸心理，遵守合同約定，切莫為了不當?shù)美幵焯摷偈鹿试蚧騻卧?、變造相關(guān)資料。如情節(jié)嚴重的或金額較大的需要承擔相應(yīng)的刑事責任。